Tình huống: một bệnh viện tư có vốn đầu tư nước ngoài muốn ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT để thu hút bệnh nhân có thẻ BHYT. Bệnh viện cần đáp ứng điều kiện gì, và người bệnh BHYT khám tại bệnh viện tư được thanh toán thế nào?
Điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 51/2024/QH15 (hiệu lực 01/7/2025) mở rộng cơ chế thanh toán BHYT, tạo thuận lợi cho cơ sở y tế tư nhân tham gia. Cơ sở khám chữa bệnh — bao gồm bệnh viện tư nhân và bệnh viện có vốn đầu tư nước ngoài — được ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan bảo hiểm xã hội khi đáp ứng: có giấy phép hoạt động khám chữa bệnh; có đủ điều kiện chuyên môn theo yêu cầu của hợp đồng BHYT (danh mục dịch vụ, nhân sự, trang thiết bị); chấp nhận khung giá thanh toán BHYT và các quy định về quản lý quỹ BHYT. Không có sự phân biệt đối xử giữa bệnh viện công, tư và FDI trong việc ký hợp đồng BHYT — tiêu chí là năng lực chuyên môn và tuân thủ, không phải hình thức sở hữu.
Quyền lợi của người bệnh BHYT tại bệnh viện tư
Người có thẻ BHYT khám chữa bệnh tại bệnh viện tư đã ký hợp đồng BHYT được hưởng quyền lợi như tại bệnh viện công: quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, người bệnh chỉ cùng chi trả phần theo quy định (tùy đối tượng). Luật BHYT sửa đổi 51/2024/QH15 có các điểm mới có lợi cho người bệnh: mở rộng chi trả cho khám chữa bệnh từ xa (telemedicine); nới lỏng tuyến khám chữa bệnh — người bệnh được hưởng BHYT khi khám tại cơ sở không đúng tuyến trong nhiều trường hợp hơn trước (“thông tuyến” mở rộng); áp dụng “mức tham chiếu” trong thanh toán thay cho cơ chế giá cũ trong một số trường hợp. Người bệnh BHYT tại bệnh viện tư không phải trả thêm ngoài phần cùng chi trả — bệnh viện thu thêm trái quy định là vi phạm.
Nghĩa vụ và rủi ro của bệnh viện khi tham gia BHYT
Ký hợp đồng BHYT đồng nghĩa với chấp nhận sự giám sát chặt chẽ của cơ quan bảo hiểm xã hội: thanh tra, kiểm tra việc chỉ định dịch vụ, kê đơn, thanh toán; áp dụng cơ chế quản lý quỹ (định suất, thanh toán theo ca bệnh… tùy quy định); chịu chế tài khi vi phạm — từ thu hồi số tiền thanh toán sai, xử phạt vi phạm hành chính đến cắt hợp đồng BHYT trong trường hợp nghiêm trọng (trục lợi quỹ BHYT, chỉ định dịch vụ không cần thiết). Bệnh viện tư, FDI cần xây dựng hệ thống kiểm soát nội bộ về chỉ định BHYT: đào tạo bác sĩ về quy định BHYT, kiểm soát kê đơn, tránh các hành vi bị coi là lạm dụng quỹ. Tham gia BHYT mang lại nguồn bệnh nhân ổn định, nhưng đòi hỏi tuân thủ nghiêm ngặt — không phải “ký hợp đồng là xong”.
Câu hỏi thường gặp
Khám BHYT tại bệnh viện tư có phải trả thêm “phí dịch vụ”?
Không, ngoài phần cùng chi trả theo quy định. Bệnh viện ký hợp đồng BHYT không được thu thêm của người bệnh BHYT các khoản ngoài quy định — hành vi thu thêm là vi phạm, người bệnh có quyền từ chối và khiếu nại.
Bệnh viện FDI có được ký hợp đồng BHYT?
Được, nếu đáp ứng điều kiện như mọi cơ sở y tế khác. Pháp luật không phân biệt hình thức sở hữu trong ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
Người bệnh BHYT có được chọn bệnh viện tư ban đầu?
Tùy quy định về đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và tuyến. Luật BHYT sửa đổi 51/2024/QH15 nới lỏng tuyến — người bệnh có thêm lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, bao gồm cơ sở tư nhân đủ điều kiện.
Bài viết đã được FLAW AI Legal Council kiểm tra chất lượng.