Đi khám “trái tuyến” được hưởng bao nhiêu phần trăm BHYT — câu hỏi gây nhầm lẫn nhất trong bảo hiểm y tế, vì mức hưởng khác nhau theo tuyến và theo nội trú/ngoại trú.
Khám trái tuyến được hưởng bao nhiêu?
Theo Luật Bảo hiểm y tế (25/2008/QH12, sửa đổi 46/2014/QH13): từ 01/01/2021 đã thông tuyến tỉnh — người tham gia BHYT điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh trong cả nước được hưởng như đúng tuyến, không cần giấy chuyển tuyến. Trường hợp vượt tuyến trung ương (tự đến bệnh viện tuyến trung ương không có giấy chuyển tuyến): chỉ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú. Khám ngoại trú trái tuyến: quỹ BHYT không chi trả (trừ một số trường hợp đặc thù theo quy định).
Giấy chuyển tuyến: khi nào cần?
Giấy chuyển tuyến là điều kiện để hưởng đúng tuyến khi chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên (tuyến tỉnh lên trung ương). Cơ sở tuyến dưới cấp giấy khi vượt quá khả năng chuyên môn. Không có giấy chuyển tuyến mà tự vượt tuyến trung ương thì chỉ hưởng 40% nội trú như trên.
Trường hợp cấp cứu
Người bệnh cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào cũng được hưởng BHYT như đúng tuyến, không phân biệt có giấy chuyển tuyến hay không. Đây là ngoại lệ quan trọng: tình trạng cấp cứu do cơ sở tiếp nhận xác định theo chuyên môn, không phải do người bệnh tự nhận.
Câu hỏi thường gặp
Khám ngoại trú trái tuyến trung ương có được BHYT chi trả?
Không, theo quy định hiện hành quỹ BHYT không chi trả chi phí khám ngoại trú trái tuyến (tự đến tuyến trung ương không có giấy chuyển tuyến). Người bệnh tự chi trả toàn bộ.
Giấy chuyển tuyến có thời hạn bao lâu?
Giấy chuyển tuyến có giá trị trong thời hạn ghi trên giấy (thường 10 ngày làm việc) và cho một đợt điều trị. Hết hạn phải xin cấp lại.
Đi công tác tỉnh khác bị ốm thì có được hưởng BHYT?
Được. Điều trị nội trú tại tuyến tỉnh nơi tạm trú được hưởng như đúng tuyến nhờ chính sách thông tuyến tỉnh; trường hợp cấp cứu thì hưởng như đúng tuyến tại mọi cơ sở.
Bài viết đã được FLAW AI Legal Council kiểm tra chất lượng